Hierbij verklaren J.J. Koenderink (verder te noemen: praktijkhouder) en M.C.C. Bak (verder te noemen: waarnemer) als volgt overeengekomen te zijn:
Waarnemer zal gedurende de periode …………………………………………………………………… cliënten van praktijkhouder behandelen en/of te woord staan.
De waarneming zal plaatsvinden op; De ondernemerstuin, Beverkoog 35 1822BH Alkmaar
Waarnemer heeft aantoonbare kennis en ervaring met de behandelmethoden van praktijkhouder.
Waarnemer is door praktijkhouder op de hoogte gebracht van de werkwijze in diens praktijk zoals de wijze van verslaglegging en vorm en duur van de behandelingen. Cliëntendossiers zijn besproken en praktijkhouder heeft duidelijk overgebracht wat van de waarnemer verwacht wordt. Tevens hebben praktijkhouder en waarnemer afspraken gemaakt over een tweede waarnemer die de waarneming overneemt, indien waarnemer door omstandigheden zelf niet kan waarnemen voor praktijkhouder gedurende zijn/haar afwezigheid.
De cliënt heeft praktijkhouder toestemming verleend tot inzage van waarnemer(s) in zijn/haar dossier en tot gegevensuitwisseling met waarnemer(s).
Waarnemer heeft een geldige aansprakelijkheids en rechtsbijstandsverzekering.
Waarnemer is verantwoordelijk voor de door hem/haar aan de cliënt verleende hulp en adviezen gedurende de periode van waarneming.
Waarnemer werkt voor eigen rekening. (of wat er anders afgesproken wordt)
Praktijkhouder en waarnemer(s) zijn bij de uitvoering van hun waarnemingsafspraken gebonden aan de inhoud van de toepasselijke wettelijke bepalingen zoals onder meer opgenomen in de Wet Algemene verordening gegevensbescherming (AVG), de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), de regels met betrekking tot het beroepsgeheim en eventuele andere wettelijke regelingen met betrekking tot de verwerking van zorggegevens.
Waarnemer draagt alle zaken die toebehoren aan praktijkhouder en/of diens cliënten, direct na de waarnemingsperiode weer over aan praktijkhouder. Tevens geeft waarnemer praktijkhouder zo spoedig mogelijk na afloop van de waarneming een terugkoppeling van de periode van waarneming.
Het is waarnemer niet toegestaan om tijdens de waarnemingsperiode behandelde cliënten van praktijkhouder, na die periode verder te behandelen zonder uitdrukkelijke toestemming van praktijkhouder.
Indien waarnemer tijdens de waarnemingsperiode niet in staat is om cliënten van praktijkhouder te behandelen, dient waarnemer dit vooraf aan de desbetreffende cliënten door te geven, dan wel conform bovenstaande een overeenkomst te treffen met een andere met praktijkhouder vooraf afgesproken waarnemer.
Plaats: Alkmaar
Datum:
Naam waarnemer
Mw.M.C.C. Bak
Naam praktijkhouder
Dhr.J.J. Koenderink
Handtekening