Toestemmingsformulier ouders;
Via Acupunctuurpraktijk jackkoenderink/Bahui hebt u de mogelijkheid om uw kind Acupunctuur te laten krijgen door Jack Koenderink van Acupunctuur Bahui. Hiervoor is echter wel toestemming van u als ouders/ voogd voor nodig. Wij verzoeken u dan ook dit formulier volledig in te vullen en met uw kind mee te geven bij zijn of haar eerste afspraak. Acupunctuur Bahui is verplicht zich te houden aan de Wet Persoonsregistratie. Dit betekent dat Acupunctuur Bahui verklaard dat de gegevens vertrouwelijk zullen worden behandeld en alleen gebruikt worden voor het zorgvuldig handelen van uw verzoek om Acupunctuur .
Verklaring: Als ouder(s) / voogd(en) van:
Achternaam ………………………………………………………………………………………………………..
Voornamen …………………………………………………………………………………………………………
Roepnaam …………………………………………………………………………………………………..
Geboortedatum ……………………….. geslacht: m/v
BSN/Sofinummer …………………………………………………………………………………….
Adres ………………………………………………………………………………………………………….
Postcode ……………
Woonplaats ………………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer ……………………………………………………………………………………….
Zorgverzekeraar …………………………………………………………………………………………..
Inschrijfnummer Zorgverzekeraar ………………………………………………………………………………..
Geven wij/geef ik Acupunctuur Bahui wel/geen toestemming voor een behandeling acupunctuur via Acupunctuur Bahui te Alkmaar.
Datum ……………………………
Handtekening ouder(s) / voogd(en) die het (gezamenlijk) gezag over het kind uitoefenen:
Ouder/voogd 1 Ouder/voogd 2